、姓名、库号进行核对，当出现输血反应时，应立即停止输血，在积极处理的同时，查对反应的原因。

    与护理工作有关的医疗事故多发生于有章不循和违反操作规程。在医院中，护理人员占卫生技术人员总数的一半，由他们直接参加管理和工作的部门近3/4。从门诊病人就诊，住院治疗，直到痊愈出院，每一项工作都需要医生与护士的密切合作。护士在病房与病人接触最多，最直接，他们最熟悉病情，因此他们的工作直接关系到医疗的质量。据分析，100例护理差错事故，95%发生在病房，其中用错药（包括静脉注射、肌肉注射和口服）占50%，违反操作规程占12%，婴儿室护理工作事故占12%，灌肠操作占8%，输血事故占6%，制度不健全或其他因素占10%。具体表现在：

    一是执行医嘱失误。有的护士自行改变医嘱用药途径：如医嘱开的是肌肉注射，而改为静脉注射；医嘱是口服药改成静脉点滴；医嘱是脱敏疗法应分次执行，而改成一次执行等。据《人民日报》报道，上海某大医院急诊室老护士，为一名病儿执行医嘱很不认真，医生处方上吩咐用皂液灌肠，该护士竟盲目地把放在水池旁的“煤酚皂”放置于注肛器中即行灌肠。灌毕，病儿即刻抽搐继而昏迷，经抢救无效而死亡。家属告至法院，护士被绳之以法。还有的医生违反口头医嘱规定。口头医嘱只限于急症抢救和在手术台上时，但有的医师在非紧急情况下开口头医嘱，不看病人，而在电话上或躺在被窝里甚至在值班室下棋开口头医嘱，给护理工作造成混乱。

    二是执行查对制度不认真。多见的是用药查对不严，不查对瓶签药名，随手拿药即用，或者只看药品包装，不查对药名就给药。如一产妇在局麻下行剖腹产，术后两小时出现胸闷不适感，医嘱用50%葡萄糖静脉注射，而护士没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静脉注射。当注射到10毫升时，产妇出现躁动、四肢抽搐等症状，这时护士并未停止注射，查找原因，而是让家属将产妇按住，直至把药液推完，顷刻产妇死亡。经检查，是护士误将2%的利多卡因当成了葡萄糖注射而中毒致死。

    错用药物、药物过敏、药物中毒，是最常见的医疗事故与医疗差错。虽然医疗部门都规定了严格的药物核查制度，但实际操作中，却有许多人不当一回事，“三查七对”走过场，搞形式，一旦酿成事故便悔之晚矣。错用药物，最常见的是药物错放部位，自信不会错误而不加核对，以致被错用。有个9个月的男婴，因患肠套叠，急行手术治疗，术前用5%的葡萄糖盐水静脉点滴，5%小苏打20毫升静脉推注，值班护士于存放5%小苏打针剂的药橱中取出两支氯化钾，未经核对即行静脉注射，当注入10毫升时，病儿突然抽搐，口吐白沫，呼吸困难，抢救无效死亡。有的护士则不认真查对药物剂量。如有一护士把一支含量500毫克的氨茶碱当作50毫克，抽取2/3给病儿肌肉注射，因超过10倍的剂量致死。

    三是药品管理混乱。剧毒药品与一般药品混杂存放；内服药与外用药同位贮存；凭印象靠经验从固定位置取药；对可疑药品不追究，如没有瓶签的药品，凭经验贸然用于临床，造成病人死亡。某医院药房管理不善，砒霜丢失标签，而负责管理的某药剂师，凭印象判断为芒硝而未做检验，便发到药房，结果造成数人中毒，其中三人死亡。

    四是不认真执行技术操作规程。护理技术操作常规，实质是把护理技术操作标准化、规范化、程序化，目的是对护理质量实行严格控制，防止技术操作失误，防止发生差错事故。但实际中，却有许多人不认真执行技术操作规程，从而酿成事故，包括静脉注射药液外溢、洗胃操作不当造成胃穿孔、治疗中烫伤、断针等。一男婴出生后第六日，两名值班护理员在给他换尿布时，发现有大